생명보험 보험금 산정 및 지급관련 질의/응답

금리연동형 저축성보험 가입시 유의사항 1998년, 5년만기 저축성보험 가입시 안내서류상 만기금액과 현재 수령시점의 만기보험금액의 차이가 너무큽니다. 이의제기할 수 있는 방법이 없나요?

아주 빈번한 상담사례중 하나입니다. 1998년 IMF당시 보험권 뿐만 아니라 은행 등 전 금융권이 유동성 확보(현금보유) 차원에서 高金利 금융상품을 경쟁적으로 판매하였습니다. 그 당시 시중금리는 약 15%를 상회하고 있었고 이를 기준으로 보험가입설계서를 작성, 고객유치에 나섰는데, 이 상품은 확정금리상품이 아닌 금리연동형 상품 즉, 시중실세금리를 반영한 공시이율(1개월 또는 6개월마다 변경)을 적용하도록 되어 있으며 그러한 사항은 각종 안내자료에 명확히 명시되어 있습니다. 이후 금리가 급격히 하락하면서 가입당시 예상한 금액과 실제 수령시 금액에 차이가 발생하게되는 것이며 연동금리를 적용 하는 모든 금융상품에서 동일하게 나타나는 현상입니다. 최근의 저축성보험상품은 거의 대부분 금리연동형 상품으로 가입시 적용금리가 고정되는 것이 아니라는 점, 회사발행의 모든 안내자료에는 적용이율이 변동된다는 내용이 명시되어 있어 이의를 제기하여도 수용될 수 없는 점을 유의하셔야 합니다.

교통사고난 지 7개월이 지났지만 장해지급률(장해등급)이 확정되고 않고 있습니다. 이 경우 마냥 기다려야 하는건지 아니면, 현재의 상태로라도 보험금 신청을 해야하는 건지 궁금함

장해지급률(장해등급)이 재해일로부터 180이내에 확정되지 아니하는 경우 재해일로부터 180일 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률(장해등급)로 결정합니다. 다만 장해분류표에 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다(2005.4.1변경)

해약환급금이 납입보험료보다 적은 이유 보험가입후 중도에 보험계약을 해지하려고 해약환급금을 문의하였더니 지금까지 납입한 보험료보다 훨씬 적다고 하는데 그 이유는 무엇인 지?

원리금이 보장되는 은행의 저축과는 달리 보험은 위험보장과 저축을 겸한 상품이므로, 계약자가 납입한 보험료중 일부는 불의의 사고를 당한 다른 계약자에게 지급되는 보험금으로 사용되고, 또 일부는 보 험회사의 운영에 필요한 경비로 사용되기 때문에 보험계약을 중도에 해약한 경우 지급되는 해약환급금은 그 동안 납입한 보험료보다 적거나 또는 없을 수도 있습니다. 따라서 보험가입자는 보험가입시 상품의 보장내용 뿐만 아니라 보험료, 보험료 납입기간, 납입방법, 보험가입 금액, 기간별 해약환급금 규모 등을 꼼꼼히 확인하셔야 합니다. 장해상태 악화시 장해지급률(장해등급) 변경 180일 경과시점에서 장해지급률 50%를 부여받았음. 그러나 이후 장해상태가 계속 악화되어 70%의 지급률 판정을 받았는데, 이 경우 180일 시점에서 부여받은 장해지급률을 계속 적용받는 것인지 아니 면 변경된 장해지급률을 기준으로 장해급여금을 지급받아야 하는 것인지? 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우에는 재해일부터 2년이내)중에 장해상태가 악화된 경우에는 악화된 상태의 장해지급률을 결정합니다 장해상태 호전시 장해연금 변경 여부 장해지급률 70%를 받고 연금을 수령하고 있는데 현재 장해상태가 지속적으로 호전되고 있습니다. 이런 경우에도 계속해서 70%에 해당하는 연금을 받을 수 있는 지? 보험사고가 발생하여 장해지급률이 결정되면 그 이후 장해가 악화되거나 호전되더라도 당초에 결정된 장해지급률에는 영향을 미치지 않습니다. 따라서 장해지급률이 결정된 이후 상태가 호전된 경우에도 당초 결정된 장해지급률(등급)에 따른 연금을 계속해서 수령할 수 있습니다. 재해인정 범위 재해의 정의와 제외되는 경우는 어떤 것이 있는지? 재해라 함은 우발적인 외래의 사고(다만, 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부 요인은 우발적인 외래의 사고 로 보지 아니함)로서 약관상 재해분류표에 다른 사고를 말함 ☞ 제외사항 - 약물 및 의약품에 의한 불의의 중독중 외용약 또는 약물접촉에 의한 알레르기 피부염 - “기타 고체 및 액체물질, 가스 및 증기에 의한 불의의 중독”중 한국표준질병사인분류상 A00～R99에    분류가 가능한 것 - 외과적 및 내과적 치료중 환자의 재난“중 진료기관의 고의 또는 과실이 없는 사고 - “자연 및 환경요인에 의한 불의의 사고”중 급격한 액체손실로 인한 탈수 - “익수, 질식 및 이물에 의한 불의의 사고”중 질병에 의한 호흡장해 및 삼킴장해 - “기타 불의의 사고”중 과로 및 격렬한 운동으로 인하 사고 - “법적 개입”중 처형 선박건조회사에서 용접공으로 10년째 일하면서 반복적인 작업에 기인하여 디스크 판정을 받고 산재보험에서 장해등급을 받았는 데 생명보험회사에서는 장해급여금 지급을 거부하고 있는데 어떻게 하나요? 생명보험약관상 재해란 우발적이고 급격한 외부의 충격에 따른 사고를 말하며, 이 요건을 충족하더라도 기질적인 요인이 있는 상태에서 경미한 외부의 충격에 의한 것이라며 재해로 보지 않습니다. 따라서 산재보험 적용여부에 관계없이 생명보험약관상의 재해요건(급격성, 우발성, 외래성)에 해당하면 보험금을 청구할 수 있으나 반복적인 업무결과나 우발적인 외래의 사고에 해당되지 않는 산재는 생명보험의 재해에 해당되지 않아 재해보험금을 청구할 수 없습니다. 보험금 지급지연과 보상 보험금 지급청구를 하였으나 사고조사가 필요하다는 이유로 15일이 지났으나 보험금을 지급하지 않고 있습니다. 청구일로부터 며칠 이내에 지급해야 하는 규정은 없나요? 회사는 보험금 청구시 구비서류를 청구인으로부터 접수한 경우 3일이내에 보험금 또는 해약환급금을 지급하여야 하며, 조사 또는 확인이 필요한 경우도 10일 이내에 지급하여야 합니다. 다만, 조사 또는 확인을 위해 10일 이내 지급하지 못할 경우, 그 기간만큼 보험금에 이자를 부리해 드립니다. ☞ 근거 : 생명보험표준약관 제28조(보험금 등의 지급) 보험가입전 교통사고로 인한 후유장해 보장이 가능한지? 보험가입전에 교통사고에 의해 입원, 치료받은 사실을 고지하고 보험에 가입하였는데 이 때의 후유증로 장해4급에 해당되는 상태가 되어 보험금을 청구하니 보험금을 지급할 수 없다고 하는데 왜 그런지? 장해보험금은 보험기간중에 발생한 재해에 의한 장해의 경우에만 보험금을 지급합니다. 따라서 가입以前 발생한 재해의 후유장해는 보장하지 않죠. 즉 이미 발생한 보험사고는 보험의 담보 대상이 아닙니다. 장해급여금은 장해 원인이 재해일 경우만 해당되나요? 보험에 가입하고 질병에 의한 뇌졸중으로 장해 2급 진단을 받았는데 회사측에서는 장해의 원인이 질병이라는 사유로 보험금 지급을 거부하는데 이것이 타당한지? 생명보험상품에서 장해를 보장하는 경우는 상품에 따라 1급의 경우(합산 장해지급률 80%이상)를 제외하고는 장해의 원인이 재해일 경우만 장해연금 또는 급여금을 지급하므로 질병에 의한 장해 2급은 장해연금의 지급대상이 아닙니다(상품별 개별약관을 통해서 확인 필요) 동일한 보장은 여러 상품에 가입해도 중복보장이 되지 않나요? 건강보험을 A회사와 B회사에 가입하고 있는 사람입니다. 며칠전 아는 사람으로부터 보험사고가 발생하면 A회사와 B회사에서 보험금을 각각 반씩 지급한다고 하는데 맞는 이야기인지? 손해보험의 경우 실손보상상품의 경우, 발생한 손해액만을 보상하기 때문에 A, B회사 합산으로 보상하지만, 생명보험의 경우 정액보상으로서 A, B회사 각각 지급받기로 정해진 금액을 받는 것입니다. 다만 2004년부터 생명보험, 손해보험외에 제3보험을 생·손보 모두 판매할 수 있게되면서 생명보험회사에서도 사람의 질병·상해·간병에 실제 들어간 비용을 회사별 가입비례방식으로 지급하는 상품의 판매 근거가 마련되었으나 기존의 생명보험상품의 보장방식에는 영향을 미치지 않습니다. 선천성 질병도 보장되나요? 질병을 담보하는 생명보험에서 보험가입후 선천성 질환에 대한 수술을 받은 경우 보험금을 받을 수 있는지? 질병을 담보하는 생명보험에서는 보험가입 이후에 발생한 질병의 수술에 대해서는 보험금을 지급하나, 주로 어린이에게서 많이 발생하는 선천성 질환에 대하여는 보험금을 지급하지 않습니다. 단, 일부 어린이보험의 경우 “선천성질병 보장특약”을 부가하여 선천성질병(질병코드 Q00~Q99)을 보장하는 경우도 있습니다. 사고 등으로 인하여 일시적 장해상태가 된 경우 보장은? 교통사고로 한시장해 진단을 받은 경우에 생명보험에서 장해보험금(장해급여금)을 받을 수 있는지? 생명보험에서는 영구장해만을 보장합니다. 따라서 보험에 가입한 후에 교통사고를 당하여 한시장해의 진단을 받은 경우에는 생명보험계약에 따른 장해보험금을 받을 수 없습니다. 경계성종양의 보장은? 저는 3월초에 대장내시경으로 용종 5개가 발견되어 용종제거술 후 조직검사 결과 4개는 관상선종이고 1개의 용종은 이형성증이라고 들었는데 이 경우 경계성종양에 해당되는지 궁금합니다. 경계성종양에 대한 보장확대는 2002년 8월부터 시행되었으며, 경계성 종양은 한국표준질병사인분류표상 D37~D48에 해당되는 행동양식불명 또는 미상의 신생물로 분류되며 병원에서 발급된 확정진단서를 통하여 확인이 가능합니다. 먼저 담당의사를 통하여 질병코드를 확인하시기 바랍니다. 일반적인 암과 상피내암은 어떻게 달라요? 얼마전 병원에서 유방암 0기 진단을 받고 A 생명보험사에 암진단자금을 청구하였으나 암이 아니라는 이유로 거절을 당했습니다. 분명히 듣기고 유방암이라고 들었는데 암이 아니라니 어떻게 이해를 해야 돼나요? 일반적으로 암이라함은 악성신생물을 의미하는 것으로 흔히 악성종약이라고도 합니다. 하지만 유방암 0기나, 자궁경부암 0기 등의 상피내암이나 경계성 종양은 일종의 양성종양으로 암은 아니죠 가장 쉽게 암 여부를 판별할 수 있는 것은 의사의 확정진단서상의 질병분류기호(표준질병사인분류표상의 분류기호)가 영문 C로 시작하는 것으로 C00~C97에 해당됩니다. 반면에 상피내암은 D00~D09에 해 당되는 질병입니다. 암수술이후 요양기관에서 입원한 경우 암입원 급여금은? 병원에서 위암 수술을 받고 입원치료하다가 집에서 가까운 요양기관에서 약 90일 입원한 입원비를 청구하였으나 거절당함. 이유는? 암보험 상품별 개별약관의 암입원급여금의 지급조건을 ‘암치료를 직접목적으로 하여 입원하였을 때’로 정하고 있어 암치료가 직접목적이 아닌 요양 또는 수술후 회복차원의 입원은 암입원으로 보지 않습니다. 보험금 청구권 소멸시효 사고로 치료를 받고 보험금을 청구하지 않았다가 나중에 보험금을 청구하자 보험사가 소멸시효가 완성되었다며 보험금 지급을 거절함. 이에 보험금을 받을 수 있는 방법이 없는지? 소멸시효는 권리관계를 조속히 확정하여 거래의 신속을 도모하자는 취지로 규정된 것으로 소멸시효가 완성되면 청구권이 없어짐. 따라서 통상 의료비, 임시생활비, 사망보험금 등은 사고일로부터 2년이 경과하면 소멸시효가 완성되고 치료후 장해가 남은 경우 장해보험금은 장해가 확정된 날로부터 2년이 경과되면 소멸시효가 완성되므로 보험금 청구시 회사가 지급을 거부해도 법적으로 대항할 수 없으므로 사고 발생시에는 가급적이면 빠른 기간안에 보험금을 청구하셔야 합니다. 정리된 회사의 휴면보험금 청구 계약이전방식으로 정리된 회사에 휴면보험금이 있었는데 인수회사에 청구하니 이전대상이 아니라 지급할 수 없을뿐더러 계약자료 자체가 없다고 하는데 어디에 이 금액을 청구해야 하나요? 휴면보험금이란 만기나 실효 등으로 지급사유가 발생하였으나 계약자가 청구하지 아니하고 2년이 경과, 상법상 청구권 소멸시효가 완성된 건으로 계약이전시 금융감독위원회의 계약이전명령서에 이전대 상에서 제외토록 명시된 바, 인수회사는 이를 지급할 의무가 없습니다. 결국 지급주체가 소멸된 경우로 계약자는 어디에도 청구할 수가 없게된 거죠. 따라서 보험금은 반드시 2년이내에 청구하여 이러한 불이 익이 없도록 지급사유 발생시 즉시 권리를 행사하셔야 합니다.